• 完善大病保险制度 惠及大病患者 来源:中国劳动保障报  日期:2017-09-09
    [导读]总体来说, 大病保险是一种平均化的保障方案, 不以患者收入和身份等特征进行差别支付。大病患者在城乡居民医保报销之后,个人负担的合规医疗费超过当地的人均可支配收入, 可以获得大病保险不低于50%的报销。

      完善大病保险制度 惠及大病患者

      ———访南开大学经济与医保研究中心主任朱铭来

      在基本医保基础上待遇水平再上一个台阶

      记者: 自2012年六部委联合下发 《关于开展城乡居民大病保险的指导意见》 以来, 大病保险从无到有,为城乡居民搭建起巨大的就医保障网。 请您具体介绍一下大病保险的特点及意义。

      朱铭来:2012年之前,我国基本医疗保障水平有限, 看大病的群众自负费用较高, 而很多灵活就业人员、老年人的收入水平本就比较低, 如果得了大病, 极易因病致贫。

      大病保险制度的建立, 就是为了让更多老百姓看得起病。2012年8月30日,国家发改委、人社部等六部委联合下发 《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》, 明确针对城镇居民医保、新农合参合人员大病负担重的情况,引入市场机制, 建立大病保险制度, 减轻城乡居民的大病负担,大病医保报销比例不低于50%。

      总体来说, 大病保险是一种平均化的保障方案, 不以患者收入和身份等特征进行差别支付。大病患者在城乡居民医保报销之后,个人负担的合规医疗费超过当地的人均可支配收入, 可以获得大病保险不低于50%的报销。

      2015年8月2日, 《国务院办公厅关于全面实施城乡居民大病保险的意见》 (以下简称 《意见》) 发布, 要求各地区和各部门加快推进建设大病保险制度,筑牢全民基本医疗保障网。 《意见》在确定大病保险的保障水平时,还提出两个要求, 一是 “根据城乡居民收入变化情况, 建立动态调整机制”; 二是 “鼓励地方探索向困难群体适当倾斜的具体办法,努力提高大病保险制度托底保障的精准性”。 体现了大病保险补偿机制要注重提质增效,将有限的大病保险基金用在迫切需要的人群身上。

      来自保监会的数据显示, 截至2016年9月, 大病保险已实现制度全覆盖,10.5亿城乡居民医保参保人员 (不包括职工医保参保人员) 被纳入保障网。 大病患者实际报销比例在基本医保的基础上提升了13.85%。

      一块社会治理模式的改革试验田

      记者: 目前, 大病保险采取了怎样的经办模式?

      朱铭来:2015年出台的 《意见》, 重申了支持商业保险机构承办大病保险。 对大病医保的承办,一方面, 《意见》 再次明确保本微利原则, 要求原则上通过政府招标选定商业保险机构承办大病保险业务。 依照收支平衡、保本微利的原则, 合理控制商业保险机构盈利率。 商业保险机构因承办大病保险出现超过合同约定的结余,需向城乡居民基本医保基金返还资金; 因城乡居民基本医保政策调整等政策性原因给商业保险机构带来亏损时, 由城乡居民基本医保基金和商业保险机构分摊。

      保本微利原则是由大病保险公益性所决定的, 商业保险机构应从战略的高度审视大病保险业务, 重在通过此项业务的经办,提升综合服务能力, 强化行业品牌建设,而不是计较短期的盈利水平。商保机构的动力在于, 通过进入项目, 收集大病保险方面的数据,在未来机构研发其他商业产品时有更多的参考意义, 提高商业产品定价的能力。

      另一方面, 对于经办大病保险的预期成本与实际经营结果的差异,应坚持 风险共担的原则,从而合理平衡基本医保基金与商业保险机构的利益。 正如 《意见》中明确的: 商业保险机构因承办大病保险出现超过合同约定的结余,需向城乡居民基本医保基金返还资金; 因城乡居民基本医保政策调整等政策性原因给商业保险机构带来亏损时, 由城乡居民基本医保基金和商业保险机构分摊。这也是政府购买服务公平性的体现。

      在地方调研时, 很多社保系统的同志有困惑: 在具体的操作层面,社保有完备的数据库、 统一的监控平台、 支付标准, 为什么大病保险要交给商业保险机构运作?这样能提升多少效率? 我认为,商业保险机构提供大病保险的经办管理服务, 其意义在于通过积极探索政府购买服务, 大力推进公共事务的去行政化。 政府希望通过大病保险这块试验田,逐渐推广到政府的其他职能上,这是政府职能转变和社会治理模式改革的一项制度性创新。

      从多方面入手完善制度

      记者: 大病保险制度的运行目前存在哪些问题? 下一步该如何完善?

      朱铭来: 大病保险是基本医保的重要补充。 自2012年开展以来,大病保险让更多老百姓看得起病,一定程度上解决了因病致贫、 因病返贫。 但还应看到,部分低收入患者尤其是城乡困难人群,一旦发生高额医疗费用支出,即便通过城乡居民基本医保和大病保险的补偿, 仍然面临不能承受的医保费用负担。 大病保险尚不能完全托底, 亟须制度的进一步完善。

      当前大病保险对低收入尤其是城乡困难人群的保障不足, 一方面是由于大病保险的筹资水平有限,另一方面则是由于大病保险的精准性不足, 不能达到精准保障。由于低收入和城乡困难人群的人均可支配收入远远低于社会的平均水平, 因此, 当前大病保险平均化的保障方案, 还无法解决低收入和城乡困难人群医疗费用负担还很沉重的问题。 在这种情况下,有些家庭会选择直接放弃治疗大病。

      尽管有的地方通过降低城乡最低生活保障人群的大病保险起付线,或者对城乡居民医保、 大病保险报销之后的个人负担的合规医疗费用进行再次报销, 但这种差异化的大病保险多局限于城乡最低生活保障人群, 未能涵盖因病致贫、因病返贫的城乡困难人群。

      首先, 提高大病保险制度的托底保障功能, 以及统筹衔接各项医疗保障制度, 应从科学界定困难群体、 精准化设计大病保险保障方案以及加强医疗保障制度之间的无缝衔接入手, 避免 “一 刀切”。 不同的补偿模式直接决定大病保险的实际保障效果和基金支付压力。 因此, 必须统筹安排,精细测算, 科学合理地确定大病保险的起付线、 报销比例、封顶线。

      其次, 加快推进跨省异地就医直接结算。 凡是得大病的人,很多都选择异地就医, 这类人到了外地之后, 如果高昂的医疗费用无法即时结算, 这笔开支对他们来说将是巨大的负担。 因此,应加快推进跨省异地就医直接结算进程,在所有统筹地区均已实现与国家异地就医结算系统对接、5843家定点医疗机构已接入国家级结算系统的基础上, 下一步应继续推进, 确保更多医疗机构介入,让患者可以异地就医即时结算。

      再次, 在经办管理中, 目前商业保险机构经办的优势不是很突出,总体上看大病保险基金运行处于亏损的状态, 要完善基金运营,确保基金安全, 就要加强对不合理医疗费用的管控, 结合支付方式进行改革。 否则, 越来越多的病种将会成为费用的无底洞。

      由于大病保险由商业保险公司经办,应设立一定指标衡量商业保险公司的经办效率和监管部门的监督效率, 主要包括经办机构的确立方式、 相关财务和业务经验, 以及参与经办的业务人数、结构, 相关信息系统完备性及覆盖率, 违规操作发生率、 投诉率及相应的服务满意度等指标。 开展大病保险试点调查评估, 旨在通过客观、 公正、 全面、准确的调查, 发现大病保险在推进过程中存在的问题及其原因,总结经验、 探索规律, 为科学决策提供政策建议; 通过定量定性分析,实现大病保险制度的精确化管理。 考核保险公司经办大病保险的绩效, 其中一项重要指标应是:充分利用医保明细数据,发挥精算优势, 加强医疗风险管控,有效防止医疗费用过快增长。

      最后, 目前参加职工医保的参保人员,大病保险待遇出现了倒挂现象: 缴费相对多, 但享受的待遇在一定程度上没有城乡居民医保参保人员高。 因此, 两项制度需要统一起来, 体现公平理念。

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